下記フォームよりお申し込みください。
はじめに ［個人情報保護方針］、［個人情報の保護について］、 ［利用規約］ をお読みください。
［個人情報保護方針］［個人情報の保護について］［利用規約］に同意の上、「個人情報保護方針・個人情報の保護について・利用規約に同意する」をチェックしてください。

個人情報保護方針・個人情報の保護について・利用規約に同意する

すでにWeb会員の方はこちらからログインしてください。

必須項目は、必ず入力してください。必須項目を入力いただけない場合、登録を完了することはできません。

お名前（必須）	（姓） （名） 例 ： 姓[山田]　名[花子]
フリガナ（必須）	（セイ） （メイ） 例 ： セイ[ヤマダ]　メイ[ハナコ]
メールアドレス（必須）	※メールアドレスは、パソコンか携帯電話いずれかが必須項目となります。 ※両方ご登録いただくと、パソコンサイトからはパソコンに、携帯サイトからは携帯にメールが送信されて便利です。 ※iPhoneをご使用の方はパソコンのメールアドレスにご入力ください。 （パソコンのメールアドレス） 例 ： shop@ci-labo.co.jp （携帯電話のメールアドレス） 例 ： shop@docomo.ne.jp
パスワード（必須）	※無料サンプル請求や、製品のご注文の際には、Web会員登録のお手続きが必要となります。 パスワードはログインする時に必要です。 ※半角英数字4文字以上8文字以内で入力してください。 記号はハイフン「 - 」、アンダーバー「 _ 」が使えます。
パスワード（確認）（必須）	※半角英数字4文字以上8文字以内で入力してください。 記号はハイフン「 - 」、アンダーバー「 _ 」が使えます。
郵便番号（必須）	- 　 ※半角数字で入力してください。 ※ブラウザのポップアップブロックを設定されている場合、住所自動入力が動作しない場合があります。 例：[150]-[0012]
都道府県（必須）	選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村・番地（必須）	例 ： 渋谷区広尾1-11-39　※番地は必ず数字で入力してください。
アパート・マンション名	例 ： 恵比寿プライムスクェア14Ｆ
電話番号（必須）	- - ※半角数字で入力してください。 例 ： [03]-[6419]-[2500]
生年月日（必須）	年 月 日 ※20歳以上の方の応募対象とさせていただきます。 ※半角数字で入力してください。 例 ： 西暦 [1975]年[8]月[12]日
性別（必須）	女性 男性
職業（必須）	選択して下さい 中学生 高校生 大学生 会社員 役員管理職 自由業 自営業 主婦専業 無職 その他
美肌コンシェルジュ配信（必須）	※サンプルをご請求いただいた場合、お得な情報・オススメ製品を満載のメールマガジンを登録させていただきます（必須）。 選択して下さい パソコン 携帯電話 両方希望

[既にWeb会員の方へ]

無料モニター体験せずにWeb会員になっていただいている方には、マイページへログインしていただき、無料モニター体験をお申し込みください。

▼マイページ

※無料モニター体験のお申し込みは、20歳以上の方でお一人様1回限りとさせていただきます。

無料モニター体験のお申し込みのお客様へのお願い

【応募条件】

20歳以上の女性の方で、お肌のシミ・くすみが気になっている方。美白についてのアンケート回答と応募項目すべてをご記入いただいた方。
応募内容に不備がある場合は、応募を無効とさせていただく場合があります。

【応募〆切】

1. 2009年6月30日（火）となります。ただし、モニター品がなくなり次第終了とさせていただきます。
   ※5月7日より順次、モニター品の発送をいたします。尚、お申し込みからお届けまで10日間ほどいただいております。
2. モニター品の交換、換金、返品などには応じかねますのであらかじめご了承ください。
3. Web限定キャンペーンとなります。電話での応募には応じかねますのであらかじめご了承ください。
4. キャンペーン終了後についてのお問い合わせには、一切お答えいたしかねますので予めご了承ください。
5. 応募はお1人様1回とさせていただきます。重複での応募は無効となります。
6. 当選された方の住所・転居先が不明、記載内容に虚偽がある、長期の不在によってモニター品が届かなかったなどの場合は、モニター品受理の権利を取り消しさせていただきます。
7. モニター品の発送は日本国内の住所に限らせて頂きます。日本国外の住所をご入力された場合、お申し込みは無効とさせて頂きます。
8. ドクターシーラボではお客様の氏名・住所・電話番号などを利用し、当社通信販売のご提供や当社が参画する各種イベントなどのご案内をさせていただく場合がございます。 個人情報に関するお問い合わせは、0120-000-025（10:00〜19:00/日・祝除く）までご連絡ください。
9. 商品のご購入に関するお問い合わせ　0120-371-217（受付時間9:00-21:00/年中無休）

10. キャンペーンに関するお問い合わせ　0120-371-217（受付時間9:00-21:00/年中無休）

    ※音声ガイダンスに従って「3」をプッシュ→再びガイダンスが流れた後、再度「3」をプッシュしてください。